常見的犬脊骨疾病：椎間盤突出 -轉貼

椎間盤突出 (intervertebral disc prolapse) http://www.peaceavevet.com.hk/service.php?id=73 若您的狗狗是下列品種 (往下看軟骨營養不良品種); 又喜歡跳上跳下 (梳化、床)，經常蹼人，而近來不願跳，常躲避，身震，摸他不知 道那裡會叫痛，背脊弓起，腳無力，行路好似醉步站立不穩，甚至  拖住後腳行：那您的狗狗有可能患了椎間盤突出症！ 椎間盤突出在犬科較常見，在馬以及大動物較罕見。貓椎間盤突出 也不常見，但在我的經驗裏，波斯貓較容易有椎間盤突出導致後肢 癱瘓的病例。 椎間盤的退化 椎 間盤的退化分為軟骨性轉化和纖維性轉化。前者多發生在軟骨 營養不良(chondrodystrophoid)品種：臘腸狗(Dachshund)、北京狗  (Pekingese)、西施(Shih Tzu)、八哥(Pug)、積羅素 (Jack Russel terrier)、芝娃娃(Chihuahua)、拉薩(Lhasa Apso) 、迷你貴賓犬(miniature poodle)、可卡犬(Cocker spaniel)、 比高犬(Beagle)、法國老虎狗(French Bull Dog)、波士頓爹利 (Boston Terrier)、Basset Hound、Corgi。後者則多為大型狗例如 拉布拉多(Labrador)，都柏文 (Dobermann)，但也常發生在西施犬。 在軟骨營養不良品種的軟骨性轉化可以最早在動物出生後兩個月就開始， 到一歲己完全退化。研究顯示，在七歲的 非軟骨營養不良品種中，約50% 有退化現象。在臘腸狗中的某些家系裡較易有椎間盤突出，遺傳模式為多 於一個遺傳因子。曾有研究在一群12-18月大的臘腸 狗中，X光檢查發現 24%己有椎間盤鈣化，大部份位於胸椎後段。另一研究在115隻臘腸狗中 X光檢查其脊椎，在一歲時29%的狗隻被發現有椎間盤鈣化，到 牠們5歲 時己增加至57%。 椎間盤的突出 於臨床上無論是哪一種椎間盤的退化，若然有退化的物質突出而壓迫到 脊髓，影響到正常的神經功能，就必會造成不同程度的癱瘓。脊髓受創的 嚴重程度與下列各項有關： （一）對脊髓的衝擊 (concussion) - 椎間盤物質突出的速度；脊髓有無內傷 包括水腫或內出血； （二）對脊髓的壓迫 (compression) - 椎間盤物質量的多少；有無venous  sinus出血以及出血量。 很明顯地，倘若椎間盤物質量少而經過數天甚至數月才突出來，對脊髓的 傷害 會較小。若椎間盤物質量很多又或者突出的速度很快，對脊髓的傷害 會極大（試想像就正如一顆子彈：用手推與上了膛的發射所造成的傷害 截然不同）。對脊髓的壓 迫除了髓外的椎間盤物質外還有血塊，以及髓內 的腫脹出血。脊髓受傷的病理變化包括脊髓受壓迫處發生髓鞘脫失 (demyelination)；在脊髓受壓迫 處前後的神經束則發生瓦勒氏變性 (Wallerian degeneration)。急性嚴重的椎間盤突出會引致脊髓血液循環 受阻 – 引發一連串的缺血現象。脊髓內出血、水腫以及神經細胞壞死， 最終導致脊髓灰質白質的全壞死 - 即是脊髓軟化。脊髓軟化又可分為局部 或蔓延性。後者是脊髓自我毀滅，壞死會由脊髓受壓迫處蔓延向前向後， 臨床上達第六級。因犬椎間盤突出引發脊髓軟化大約 為3-6%。 椎間盤突出分級制 不同區域的脊髓受傷 (C1-5, C6-T2, T3-L3, L4-S2) 的神經反射也有分別。 由於以上提到脊髓受傷的種種原因，沒有兩個病者的臨床情況是一樣的。 為了更準確預測癒後結果，正確的分級制是絕對必須而且重要。根據神經 學臨床症狀，我的分級制如下： 第一級：病患的體位反應 (proprioception) 完全正常，只是疼痛； 第二級：病患的體位反應不正常（緩慢或沒有），除了疼痛外步姿不穩； 第三級：病患的體位反應不正常（三級以上本體反應消失），無法站立， 但仍能主動地活動肢體和搖尾巴（若有尾巴的話）； 第四級：病患無法主動地活動肢體和搖尾巴，但仍有知覺或痛覺反應  (deep pain perception - 要特別注意：切勿與足反射pedal reflex混淆)， 大小便失禁； 第五級：病患除了無法主動地活動肢體和搖尾巴，亦失去了痛覺反應； 第六級：病患癱瘓向前後蔓延 - 脊髓軟化(ascending descending  myelomalacia)，連應有的反射動作也消失；病患開始呼吸困難，因為 牽涉到肋間肌及橫膈膜的癱瘓。此時應盡快將動物人道毀滅以縮短其痛苦。 如何診斷椎間盤突出 動物需要接受全身麻醉： 例行X光檢查 (survey radiography) – 只可辨認椎間盤鈣化但不能準確地 診斷哪一個椎間盤突了出來。要注意：發現椎間盤鈣化只可以代表動物 患有椎間盤的退化病 (disc disease)，並不能斷定有椎間盤突出 (disc  prolapse)，千萬不要混淆。也因此絕對不能只憑著X光檢查進行椎間盤 手術。X光檢查椎間盤突出處可以發現椎間盤空間變狹窄，椎間孔  (intervertebral foramen) 變小變形，或會發現有鈣化物位於椎管 (vertebral  canal) 或椎間孔中。 X光造影術檢查 (myelography) – 當例行X光檢查不能辨認任何病灶、 或者發現到的病變與臨床情況不相符、又或者發現到多於一個病灶、需要 準確地決定手術方法、需要診斷有沒有脊髓腫脹或脊髓 軟化時，就必要 進行X光造影術檢查。用的是水溶性、非離子性 (nonionic) 的造影劑： iohexol或 iopamidol。注射位置可以在小腦延髓槽(cerebellomedullary  cistern) 或腰椎槽(lumbar cistern)。注射造影劑必須要用無菌法，注射前 最好能收集腦脊髓液(cerebrospinal fluid)以備作分析。不過很多時候因為 脊髓腫脹，尤其是胸腰椎椎間盤突出個案，作腰椎穿刺無法取得腦脊髓液。 造影劑也要預先暖化至37°C。 X光造影術檢查有一定的風險和難度： 若注射到脊髓內可引致神經壞死， 注射到脊髓外(epidural)或硬膜下(subdural)則無法作出準確診斷。造影劑 注射到中央管(central canalogram)，併發症狀包括暫時性脊髓積水 (transient hydromyelia)，神經症狀惡化，痙攣，甚至引致死亡。 X光造影術後約10%會發生痙攣，尤其是在小腦延髓槽注射。最好將頭部 墊高以避免造影劑流入腦。 具有診斷性的X光造影術 (即注射到蜘蛛膜下空間 subarachnoid space) 可分辨出以下病灶：硬膜外(extradural)，硬膜內脊髓外(intradural- extramedullary)，脊髓內 (intramedullary)。除了基本的lateral和 ventrodorsal views，還可加上oblique views輔助診斷椎間盤突出的位置。 椎間盤突出屬於硬膜外病變，因為椎間盤物質處於硬膜外。若隨有脊髓 腫脹，則會發現脊髓內模式 (intramedullary pattern)：脊髓變闊及蜘蛛膜 下空間變細。腫脹得厲害的脊髓，造影劑會被擠走，往往蒙蔽了椎間盤突 出處，令確診困難。有研究報告發現在椎間盤突出五 級犬中，若脊髓腫脹 超過L2長度的五倍，術後癒後較差。若果發現造影劑滲入脊髓則表示脊髓 軟化。 電腦斷層攝影術 (computed tomography, CT) – 若X光造影術不足，有需要時 利用CT-myelography 輔助診斷。 磁力共震造影 (magnetic resonance imaging, MRI) –人的椎間盤退化突出 診斷依賴MRI。因為MRI 可以很準確地診斷脊髓疾病，不用注射造影劑到 蜘蛛膜下空間所以不具侵略性。尤其是腰椎後段至骶骨的椎間盤突出， 磁力共震造影非常重要，因為X光造影術未必 能夠顯示到過了神經束末段 即所謂‘馬尾叢’(cauda equina) 後段的椎間盤突出 (L5-6, L6-7, LS)。 要注意：磁場的強弱會影響圖像的解像度；磁場越強，解像度越好， 亦較少出現假象(artifact)。最起碼磁場的強度在0.2Tesla 以上。 腦脊髓液檢查 – 應該注射造影劑前收集，化驗可以排除其他脊髓疾病， 像脊髓發炎感染或腫瘤等。最理想在懷疑病灶下方取得樣本 (若TL問題 應取腰椎槽處樣本，若腦問題則可由小腦延髓槽或腰椎槽處取樣本)。 犬椎間盤突出CSF異常包括：輕微白血球增多及蛋白質偏高，特別在急性 嚴重 的個案較明顯。不過正常的CSF不能然排除椎間盤突出。 要注意：注射造影劑前後收集的CSF會有差異 - 注射後樣本有輕微 單核白血球增多、輕微蛋白質偏高、比重偏高。 胸腰椎椎間盤突出 胸 腰椎椎間盤突出發生率約66-86%，一般胸腰椎椎間盤突出發生在T9-10  至LS。而T11-12至L1-2發生率最高，佔全部的65%。在胸椎肋骨頭間的帶 (intercapital ligament)將下方的椎間盤壓住可助防止其突出，可是我過去 遇到三隻貓椎間盤突出發生在T3-7，幾個月前亦診斷一隻高地白威爹利 (West Highland White terrier) T4-5 患有椎間盤鈣化突出需要接受手術。 急性嚴重的椎間盤突出動物的臨床症狀或有‘spinal shock’（T3-L3脊髓 受創後，後肢短暫肌張力與神經反射消失）或 ‘Schiff-Sherrington  postures’（T2-L4脊髓受創導致前肢肌肉張力明顯增加引致過度伸直， 後肢肌張力則減少），但只能代表急性嚴重的脊髓受創，並不能以此 預測癒後 情況。神經學檢查可分辨T3-L3或L4-S3區：前者肌肉張力、 神經反射正常或增加，後者肌肉張力、神經反射減少或消失。 Panniculus reflex (cutaneous trunci reflex) 以及觸診找出痛楚部位 有助將神經病灶定位 (neuroanatomic localisation)。要注意：臨床 診斷左右腳軟弱程度不同 (clinical lateralisation) 並不完全符合手術 診斷單側性現象 (surgical lateralisation)。即脊髓左邊受壓臨床上 可能右腳較差。要配合X光造影術、CT/MRI等才能準確診斷脊髓 哪邊受壓，該採取哪種手術方法。 胸腰椎椎間盤突出的治療方法：非手術及手術。非手術方法包括藥物， 絕對休 息，針灸。藥物方面我用非類固醇止痛藥 (Non-steroidal anti- inflammatory drugs, NSAIDs)，嗎啡類止痛藥。我也併用  methocarbamol 放鬆肌肉。我只會在一個情況下用一種類固醇： 在發生急性嚴重的椎間盤突出 (四、五級) 4-6小時內，用的是 methylprednisolone sodium succinate (MPSS)，為的是用作捕捉對神經 組織有害的遊離基 (free radical scavenging)。在其他治療椎間盤突出 我很反對用口服類固醇，因為副作用多（腸胃遺瘍，動物變得活躍 可能導致突然癱瘓），很多手術前用過口服類固 醇的個案，術後併發症 也較多（容易出血等）。 非手術方法應只限制於初次發生且在二級以下；三級以上應盡快確診， 將脊髓 外壓迫移除，以提高成功復元率。 級數越低進行手術成功復元率越高：二級以下可達100%。 根據我的經驗四級以下手術成功復元率可達80-90%以上。 達五 級才動手術，就要視乎失去痛覺反應有多久：可惜往往 比預測的長！若失去痛覺反應在12小時（黃金時期12-48小時） 內動手術，成功復元率可以有50%； 若失去痛覺反應在12-36小時內， 成功復元率降至25%。若超過了越長時間，則復元機會渺茫。 即使如此，我仍建議動手術，髓外的壓迫若不移除始終會疼痛，也希望 給脊髓一個機會。五級手術後痛覺反應越快恢復越有機會復元。倘若術 後三天痛覺反應仍未恢復，我會用針灸輔助。 我常用的手術方法有：單側椎板切除術 (hemilaminectomy)及背側椎板 切除術 (dorsal laminectomy)。在五級手術中我會加上硬膜切開術 （durotomy），目的是進一步讓脊髓減壓，同時可以檢查有無脊髓軟化。 我視開窗手術 (disc fenestration)為預防方法而不是解決方法，因為我不 認為這手術可以有效地移除脊髓外的壓迫。一般我做好單側椎板切除術後 ，我會在胸腰椎椎間盤 突出處以及T11-12 至L2-3進行椎間盤開窗手術， 因為很多時候這些椎間盤經己鈣化，只是還沒有突出來。臨床上我發現 進行了椎間盤開窗手術的狗很少會在同一個位置出現問題 (當然要視乎 椎間盤開窗手術能否有效地移除椎間盤髓核)。 癒後方面：術前神經功能越差需要復元時間越長。一般二級以下需要 7-14天，三至四級需要14-30天。五級術後痛覺反應恢復到的也要幾個月 才能行走，但不少會有永久性缺陷：大小便控制不好，後肢無力等。 頸椎椎間盤突出 頸 椎椎間盤突出發生率約13-25%，其中C2-3 為最常見。臨床症狀 最普遍是疼痛（第一級）。由於頸椎椎管 (vertebral canal) 相對直徑 較大，即是脊髓處於一個較大的空間，因此可以容忍較多的椎間盤 物質壓迫也不會癱瘓。但許多個案都會持續疼痛，服用止痛藥後好像 沒有事，可是停藥又 痛。因此，頗多頸椎椎間盤突出第一級都需要 做手術才能解決到問題。另外，若末梢神經C5-8受壓迫，動物會有 跛腳情況 - 提起受壓一邊前肢不願著地，稱為 “nerve root signature”。 其他症狀包括頸部肌肉震顫（注意：不少主人認為動物抽搐）， 不願抬起頭。第二級開始動物會有單側或四肢無力，體位反應緩慢或消失。  這類個案必須動手術才會復元。 頸椎椎間盤突出達第五級很罕見，如果有即屬非常急性嚴重的脊髓受創， 脊髓軟化，及呼吸功能不全，特別是換氣不足 (hypoventilation)。 換氣不足是非常嚴重的併發症，見於第四級以上，其發生機制有三： 出血或水腫影響到延髓及脊髓C1的呼吸中樞，導致 decreased respiratory drive； 脊髓疾病嚴重到擾亂所有脊髓內的運動神經，導致 呼吸肌肉幾乎全癱瘓； 橫膈膜肌肉癱瘓，由於Phrenic nerve神經細胞受損 （Phrenic nerve 由脊髓神經C5-7分支出來），但通常 要連同一層次的脊髓白質受損才會出現換氣不足。 嚴重的個案手術後需要倚靠呼吸機的幫助直至自行呼吸，有的需要2-14天。 現實生活裏，這類型個案除非有足夠的人力設備（大學獸醫學院）， 否則很難成功。 頸椎椎間盤突出治療方法：第一級可以試用藥物 (同上胸腰椎椎間盤突出)， 配合休息：絕對不能跑、跳躍或走樓梯。通常輕微不用動手術的個案1-2 星期內頸痛症狀會消失。倘若情況反覆或惡化則要儘快做手術。第二級 以上我很建議做手術，除非經濟無法負擔。 手術方法視乎椎間盤突出的位置：大部份做 ventral slotting (VS)， 但少部份做單側椎板切除術 (hemilaminectomy) 或背側椎板切除術  (dorsal laminectomy)。由於開窗手術 (disc fenestration)不能移除突出 了的椎間盤物質，需要配合VS。VS所要求的手術技巧頗高，動物部署 位置 (positioning)極重要，若擺放歪斜了鑽骨角度不正導致venous sinus 出血。若鑽骨太闊 (尤其是頸椎C4/5-C6/7，超過脊骨闊度之1/3)，則會 引致脊骨架構不穩固甚至移位。如果發生了就要用螺絲 (screws)及 骨水泥 (bone cement)作內固定。脊骨手術任何出錯都會引致不能彌補 的後果。術後2-5天仍然頸痛的個案需要重做影象診斷，找出可能原因： 出血、移位或仍然有椎間 盤物質壓迫著脊髓。 癒後方面：一般順利的個案術後2-5天頸痛症狀會減少或消失。術前 第二級以上的個案則要幾個星期才行走自如，應用物理治療及針灸輔助。 術前第四級的或會有永久性缺陷：單側或四肢無力。但根據我的經驗， 除了有換氣不足的個案，一般頸椎椎間盤突出的癒後都令人滿意。 參考文獻： Lorenz MD & Kornegay JN (2004) Handbook of Veterinary Neurology, 4th Ed. Saunders. Sharp NJH & Wheeler SJ (2005) Small Animal Spinal Disorders – diagnosis and surgery, 2nd Ed. Mosby. Coates JR (2000) Intervertebral Disk Disease. In: The Veterinary Clinics of North America, Small Animal Practice. Pp 77-110. FAQ 常見問題 問1.我的狗狗，北京狗3歲，昨天仍可以行，但不願跳躍。 今日她用前手拖住後肢，小便失禁，我應該怎麼辦？ 答1.應盡快帶您的狗狗去診所，很可能她有脊骨問題如 椎間盤突出，以免延誤病情。 問2. 我的狗狗，西施狗10歲，最近他不願抬高頭，背脊弓起。 獸醫診斷他有椎間盤突出問題，服藥後他行得走得，但一停藥 就叫痛，已經服藥3星期時好時壞，我應該怎麼辦？ 答2. 我會建議您帶您的狗狗來見我，以作進一步診斷，可能要做 磁力共震確診。除了椎間盤突出外，可能是其他疾病如神經發炎或者腫瘤。 問3. 我的狗狗，臘腸狗5歲，前晚突然左半身無力。這是椎間盤突出嗎？ 答3. 椎間盤突出若是壓迫單側脊髓神經就會引致半身無力。不過要做磁力 共震確診。除了椎間盤突出外，可能是其他疾病。 問4. 椎間盤突出是否一定要做手術？ 答 4.這視乎椎間盤突出壓迫脊髓神經嚴重性而定。試想想椎間盤退化的 物質不會移返原位，這些物質通常較硬，打針服藥甚至做針灸只能舒緩 痛楚，手術卻可將壓迫 住脊髓神經的物質挪開讓神經恢復到最好。一般 腰椎椎間盤突出三級以上(已經不能站立)要做手術。而頸椎椎間盤突出 很多一級都要做手術才會解決到頸痛問題， 原因是頸椎構造有異於腰椎， 頸椎脊髓神經處於一個較大的空間，因此可以容忍較多的椎間盤物質壓迫 也不會癱瘓。有的個案只靠打針服藥恢復的原因是脊髓神經消 腫以及未 受損的部份發輝功能。但這些個案一般都有後遺症。 問5. 椎間盤突出手術有什麼風險？ 答5.做磁力共震主要是麻醉風險、但若做x光造影術檢查即“打顯影”， 風險較高，要考慮動物對顯影劑的反應以及操作者的技術，因為打錯 位置會導致動物死亡。椎間盤手術風險主要是麻醉風險，一般麻醉前須 作身體檢查同驗血。